为了响应《“健康中国2030”规划纲要》，实现我国全民消化肿瘤早诊早治，《肿瘤综合治疗电子杂志》设立“齐力荟聚-消化肿瘤频道”，聚焦消化肿瘤患者的诊断治疗。旨在报道国内前瞻性、创新性和高学术水平的关于消化道肿瘤防治的临床应用和基础研究，把握学术发展动向，促进学术交流，整体提高国内消化肿瘤防治的临床与研究水平，结合国内研究特色，以及国内临床规范制度，推动消化肿瘤防治的进步，普及推广临床规范化诊疗。 赵海涛 教授 北京协和医院 肝脏外科 中国医学科学院北京协和医院肝脏外科，主任医师、博士生导师。 学术兼职：中国临床肿瘤学会( CSCO) 肝癌专家委员会常务委员 ；中国微循环学会肝脏专业委员会秘书长及副主任委员 ；北京大学校友会理事 ；欧美同学会医师协会副秘书长 ；欧美同学会医师协会青委会主委 ；欧美同学会医师协会肝胆分会秘书长、副主委 ；科技部重大项目评审专家 ；国家药品监督管理局医疗器械审评专家；HBSN（SCI 收录IF: 7.293）杂志副主编 ；WJG（SCI 收录IF: 5.742）杂志编委 ；中国社会福利基金会-肿瘤精准免疫治疗公益基金创始人 ；国家“万人计划”专家（领军人才）。 主持国家级、省部级基金项目共15项，以通讯作者发表SCI学术论文127篇, 总影响因子1066分, 总他引次数超过5300次，H-index 35。 原发性肝癌（以下简称肝癌）位居我国恶性肿瘤发病率的第 4位、死亡率的第 2 位，总体的五年生存率仅为 12.1%，是严重威胁人民生命和健康的重大疾病。2020 年，中国新发肝癌约 41 万人，占全球肝癌新增病例数的 45.3%。针对这一现状请您谈谈肝癌应该如何防治？ 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤，及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。提升原发性肝癌患者的诊疗现状，是我们作为该领域医生责无旁贷的任务。近年来，随着领域医生们的共同努力，原发性肝癌诊疗整体状况已经得到了极大改善。但仍需进一步促进在该领域开展更加深入的、有创新的探讨，推动我国肝癌领域学科发展、人才培养，提升中国肝脏肿瘤领域防治的整体科研及诊疗能力。从而为肝癌患者提供更多可选的、疗效可靠的治疗方案，丰富肝肿瘤领域的治疗手段，进而延长患者生存并改善生活质量。 我们从近几年原发性肝癌的诊疗情况来看： 一方面，大量科普宣传工作，让大家科学地认识了乙肝，乙肝并不是通过消化道、呼吸道传播的，这破除了乙肝歧视，使乙肝患者不再抗拒定期复查，实现了早诊、早筛；另一方面，酒精肝、丙肝等慢性肝炎患者在35岁或40岁以后定期筛查，可以在肝癌早期得到诊断。国家卫健委大力倡导的早诊、早筛这套防御系统，可以有效的起到作用，使患者早发现、早治疗，从而提升患者诊疗。 另一方面，目前我国乙肝控制得非常好。乙肝疫苗得到广泛普及，乙肝所导致的肝癌的发病率逐渐降低，现有统计分析显示，乙肝导致的肝癌占比越来越少，现在更多的是存量乙肝患者发病。 再来看肝癌的治疗，目前外科手术仍是最主要的根治性手段，临床专家们在外科技术上精益求精，不断进取。与此同时，近 10 余年来，以靶向治疗药物为基础的系统治疗取得显著进步。其中以新型靶向治疗药物仑伐替尼为例，在真实世界研究中已体现出对中国肝癌患者总生存期有利的趋势，为我国肝癌患者带来新的希望。随着国产仑伐替尼获批进入中国，能更好的惠及肝癌患者，也是肝癌领域的重要突破。 目前，肝癌治疗获批的靶向药物都是以抗血管生成为靶点的，那么根据您的经验，肝癌患者是否有必要做基因检测？ 目前原发性肝细胞癌治疗，获批药物均为泛靶向药。基因检测在已经获批的肝癌靶向药物中，根据现有经验，线索较少，比如索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼等，事实上基因检测在选择此类药物时没有太大帮助。 由于目前肝癌的二线和部分一线治疗，（如：T+A方案）有做过免疫治疗的选择，所以我们不主张把基因检测做为必要条件，可以在患者经济条件允许或临床试验开展情况下作为辅助标准。 基因检测在挑选PD-1受益患者人群时，能够起到一定作用，但限于已经获批的指南（如：一线的T+A方案、二线的PD-1方案等），没有特别提示需要做基因检测，所以目前临床治疗过程中，患者一般不需要做基因检测。但针对有特殊需求或科研项目时，基因检测也可以有效的帮助患者提升治疗。 结合目前的诊疗现状，手术切除和肝移植是唯一可能治愈的机会，但适用性有限。针对晚期不可切除肝癌药物治疗现状，近年来取得了哪些进展？ 近年来，在原发性肝细胞癌治疗上，有一些跨时代的进展。 首先来看靶向治疗方面，如索拉非尼、仑伐替尼等的获批，取得了跨时代的进步。仑伐替尼相较于索拉非尼是做了非劣效性试验的，ORR效果更好，可达18.8%，约有1/5的患者在短期内能够看到肿瘤缩小，这是一个显著的进展，OS也可达13.6个月。 已获批的单靶药物多纳非尼，虽然ORR不是很高，但OS相较于索拉非尼获得优效的结果。 针对中国晚期肝癌患者，仑伐替尼可提高总生存期（15.0个月 VS 10.2个月），降低50%的死亡风险。仑伐替尼具有抑制血管生成和肿瘤细胞增殖双重抗瘤机制，被众多权威指南一致推荐用于晚期肝细胞癌的一线治疗。同时，仑伐替尼联合免疫检查点抑制剂的联合方案在临床应用广泛，具有显著生存获益，且不增加不良事件发生风险。 再来说说在肿瘤治疗领域发展如火如荼的免疫治疗。近年来，免疫治疗原发性肝细胞癌也获批了两个一线方案，“T+A和靶向联合抗血管生成类药物”，ORR可达27%，OS可达到21个月～23个月。以及国产双达组合（PD-1联合贝伐珠单抗类药物）用于一线治疗，ORR可达20%以上，OS可达到20个月以上。所以肝癌的一线治疗进展非常丰富。 目前还有一些正在进行的临床试验，取得的数据也非常好。比如“可乐”组合、双艾组合，“可乐”组合ORR可达36%，双艾组合ORR可达34%，OS在20个月以上。 综上来看，近两年晚期不可切除肝癌患者的一线治疗，有非常丰富的治疗选择。结合目前临床研究，相信陆续还会获批很多组合。同时，在二线治疗方面，目前的PD-1方案，结合临床实践，也能够在患者长期获益中起到很大作用。 所以总体来看，在各方同道的共同努力下，目前肝癌治疗进展有非常多的突破，患者的整体疗效在不断提升。 从目前的研究和实践来看，手术治疗、TACE、消融治疗、靶向治疗构成晚期肝癌的主体治疗格局，免疫肿瘤治疗在临床研究与全球实践中也显示了较好的疗效，你如何看待未来肝癌治疗的前景？ 对于未来的免疫肿瘤治疗，我们称之为“免疫治疗3.0”，是以免疫为基础的系统治疗与局部治疗的组合。在免疫治疗出现前，能看到局部治疗、TACE、HAIC、射频及放疗等都有一定的临床疗效，为患者实现降期或无瘤生存。 随着靶向药物不断获批丰富后，免疫+靶向组合ORR可达30%～50%，OS大于20个月，有效率较高。 展望发展方向，如果免疫治疗配合局部治疗、手术、介入、射频、HAIC治疗等，在免疫治疗的加持下，或许可以逐渐把晚期肝癌患者从不可切除转变为可切除，增加治愈机会。在有些情况下，即使不做切除也可实现无瘤生存，如广泛转移的患者，如果系统治疗有效，辅以多种局部治疗手段，可以实现无瘤化处理，提高长期生存获益。即使做不到无瘤生存，也可延长患者的生存期，从我们中心的数据显示，免疫治疗3.0无论从PFS还是OS来看，都优于单纯的免疫与系统治疗组合（免疫治疗2.0），使转化手术及无瘤生存率大幅提高。 将来，肝癌治疗会是立体模式，模式的核心是基于免疫增强后，再通过局部治疗来唤醒更多免疫，杀灭更多肿瘤，达到1+1+1＞3的结果，有望使得更多晚期肿瘤患者做到无瘤化生存（NED）或将大大延长患者生存期，希望未来能有更多试验和数据来实现。 杨晓波 教授 北京协和医院 肝脏外科 中国医学科学院北京协和医院肝脏外科，主治医师(已获卫健委副主任医师资格) 学术兼职：欧美同学会医师协会肝胆分会委员；青年工作委员会委员；中国微循环学会肝脏专业委员会副秘书长。 擅长肝胆恶性肿瘤综合治疗、腹腔镜手术治疗等，主要研究方向为肝胆恶性肿瘤靶向免疫治疗、肝胆恶性肿瘤发病机制基础研究，主持北京市自然科学基金项目等省部级项目3项。 基本信息：女 ，64岁，身高：167cm ，体重：70Kg 主诉：间断腹痛7月，检查发现肝占位1月。 既往史、个人史：高血压病史10余年，右下肢静脉曲张病史。 家族史：无特殊 初诊病史 患者因间断腹痛7月就诊，腹部超声提示肝占位，腹部增强CT提示肝左叶多发占位，伴门脉左支癌栓；胸部CT提示双肺多发结节灶，考虑为转移瘤。间断腹痛，主要为上腹及脐周偏左隐痛。 体格检查：巩膜无明显黄染，左上腹轻压痛。 辅助检查： AFP(2022-10):大于60500 ng/ml Child-Pugh A（5） 腹部超声（2020年9月）：肝左叶及右前下叶各一低回声，大小分别为11.6cm×8.0cm×7.5cm及5.6cm×3.8cm，内部回声不均，周边及内部均可见条状血流信号。 腹部增强CT（2020年9月）：肝左叶巨大占位，考虑为肝细胞肝癌并门脉左支瘤栓可能。 胸部低剂量CT（2020年9月）：双肺多发大小不等的结节灶，最大者长径约1.9cm，考虑为转移瘤可能。 图示：腹部增强CT（2020年9月） 图示：胸部低剂量CT（2020年9月） 治疗方案 患者诊断原发性肝癌伴门脉左支瘤栓，伴双肺多发转移（BCLC IIIb期），无法行根治性手术，建议行综合治疗（靶向治疗+介入治疗+免疫治疗）。 自2020-10-14口服仑伐替尼 8mgQD；2020-10-28行经肝动脉栓塞术（TACE）；2020-10-29/11-20／12-11分别行3次免疫治疗（卡瑞利珠单抗 200mg 静脉注射）；于2020年12月进行评估，复查AFP 7103 ng/ml，胸部CT提示双肺转移灶明显缩小，腹部增强CT提示肝占位较前局限、缩小。 于2021-1-5对该患者行腹腔镜下左半肝切除，术后1.5月AFP降至正常（2021-2-22 AFP 14 ng/ml），目前无瘤生存13个月。 图示：治疗前后肝脏及肺部病灶对比。 疗效评估 患者发现确诊时已出现双肺多发转移，BCLC IIIb期，无法行根治性手术，选择免疫立体治疗3.0方案（靶向治疗+介入治疗+免疫治疗）进行转化。最终转化成功，完成了左半肝切除，患者顺利出院。此例患者确诊时伴肝外转移，采用“免疫立体治疗3.0”的策略获得了手术机会，在手术安全性和肿瘤学上均取得满意结果。专家访谈
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